Чому реформа МСЕК не матиме успіху і яким чином повинна виглядати процедура визначення інвалідності?
5,2 мільйона доларів у вигляді корупційних схем, більше ніж 50 прокурорів з обмеженими можливостями та зрештою відставка генерального прокурора Костіна. За останній місяць медіапейзаж заполонили численні скандали, пов'язані з представниками медико-соціальних експертних комісій (МСЕК). Ці інциденти призвели до офіційних заяв Міністерства охорони здоров'я та президента Зеленського про необхідність ліквідації МСЕК. У цьому матеріалі ми проаналізуємо план МОЗ, його недоліки та реальні шляхи для реформування системи, а не просто поверхневі зміни.
Розпочнемо з позитивного. По-перше, Міністерство охорони здоров'я планує відмовитися від існуючої медико-соціальної експертизи, яка зосереджується на діагнозах. Її заміною стане оцінка за міжнародною класифікацією функціонування (МКФ). Це безумовно є позитивним кроком. Згідно з МКФ, оцінюватиметься здатність людини функціонувати в різних сферах, враховуючи її можливості, а не лише обмеження. У той час як МСЕК визначає групу інвалідності та соціальні виплати, МКФ акцентує увагу на плануванні реабілітації та адаптації особи в суспільстві, беручи до уваги її індивідуальні потреби та можливості. Таким чином, це не лише допомагає вирішити проблему корупції, а й сприяє розв’язанню соціальних питань, визначаючи ефективні інструменти для реабілітації людей.
По-друге, міністерство планує, щоб медико-соціальні експертні комісії (МСЕК), які наразі діють як незалежні юридичні особи, завершили свою діяльність до 2025 року. Замість них їхні функції виконуватимуть кластерні та надкластерні лікарні, тобто багатопрофільні медичні заклади з різними фахівцями. Крім того, всі ці лікарні будуть інтегровані в електронну систему охорони здоров'я (ЕСОЗ). Записування даних у цій електронній системі дозволить більш ефективно контролювати процес ухвалення рішень. У разі виявлення порушень на лікарні можуть бути накладені фінансові штрафи. Хоча підключення до ЕСОЗ може сприяти моніторингу, воно не є достатнім заходом для запобігання корупції.
Зміна складу комісії, нова назва та інтеграція в ЕСОЗ не здатні зламати корупційні практики – обидві сторони, пацієнт і члени комісії, мають спільний інтерес у наданні або отриманні хабаря за неправдивий діагноз, фальсифікацію результатів обстежень або для того, щоб вигідно представити ситуацію, що дозволить отримати групу. Більше того, навіть ті пацієнти, які мають право на отримання статусу, готові давати хабарі, щоб "покращити" свою групу або продовжити термін до наступного переогляду. Якщо просто замінити МСЕК на комісію з новою назвою, ризик підкупу нових лікарів залишиться незмінним. Сфальсифіковані дані можна так само легко внести до електронних медичних записів, як і в паперові документи минулих установ. Таким чином, ініціативи МОЗ – це лише перші кроки, а для ефективної зміни процедури встановлення інвалідності потрібні більш глибокі реформи.
Розглянемо швидкі дії, які можна вжити негайно для досягнення миттєвих результатів: встановлення чітких меж, спрощення та уніфікація процедури отримання інвалідності.
Для ефективного припинення корупційних схем, пов'язаних із встановленням діагнозів, необхідно розірвати прямий зв'язок між пацієнтом і лікарем, а також усунути їхню взаємну зацікавленість у можливості передачі хабарів за певний результат. Одним із шляхів досягнення цього є поділ процесу огляду на два окремі етапи: обстеження та ухвалення рішення. Ці етапи повинні здійснюватися різними медичними закладами, щоб пацієнт не опинявся в одному місці з тим, хто прийматиме рішення щодо його лікування. Наприклад, обстеження може проходити в лікарні в Тернополі, тоді як остаточне рішення ухвалюється в "новому МСЕК" в Миколаєві. Завдяки телемедицині пацієнт спілкується з фінальною інстанцією лише через відеозв'язок або телефонний зв'язок.
У той же час, пацієнтські справи повинні бути розподілені на основі екстериторіального та випадкового принципів. Це дозволить уникнути ситуацій, коли особа, яка проходить медичне обстеження, може передбачити, куди буде направлено її справу, з метою укладення домовленостей з остаточною інстанцією щодо "інвалідності". Крім того, остаточна установа повинна розглядати справи пацієнтів анонімно, виключивши будь-яку контактну інформацію з результатів обстежень та супутніх документів. Це унеможливить ініціювання корупційних пропозицій з боку фахівців комісії.
По-друге, необхідно впровадити цифрові засоби для моніторингу медичних рішень. На сьогоднішній день такі механізми відсутні. Лише коли правоохоронні органи розпочинають перевірку, виникає ймовірність покарання лікарів за корупцію. Лікарі повинні бути впевнені, що їхні рішення підлягають систематичному контролю. Для цього доцільно застосувати кілька інструментів одночасно:
Розробити механізм ризикового аналізу, що дозволяв би ідентифікувати "сумнівні ситуації" та скеровувати їх на подальшу перевірку.
— проведення крос-перевірок складних ситуацій, коли кілька команд одночасно займаються аналізом і вирішенням проблем, а потім порівнюють отримані результати.
-- випадкові повторні перевірки, під час яких одна з кожних ста (або іншої кількості) пацієнтів, вибраних випадковим способом, проходить повторну перевірку результатів своїх обстежень іншою комісією;
застосувати метод "таємного покупця", за якого спеціально призначена особа перевіряє роботу системи зсередини і навіть намагається підкупити медичних працівників.
Для проведення всіх перевірок необхідно створити окремий центр верифікації рішень, який функціонуватиме як централізований аналітичний підрозділ. Цей центр матиме завдання розглядати справи, що виникають у процесі перевірок, з обов'язковим забезпеченням анонімності даних для мінімізації корупційних ризиків. Він буде залучатися до роботи у випадках ризикованих кейсів або коли різні команди дійшли до суперечливих висновків після крос-перевірки.
По-третє, дуже важливо налаштувати постійний процес взаємодії з правоохоронними органами, щоб це були системні акції. Кожен випадок, який із медичного погляду виявляється однозначним, передається до відповідних служб.
Більш того, слід розробити окрему систему постаудиту для цих ситуацій, яка б аналізувала їх не лише з медичної, а й соціальної перспективи. Варто приділяти пріоритет уваги таким кейсам, враховуючи немедичні фактори, такі як наявність посад. Адже "придбання" інвалідності звичайною особою та, наприклад, суддею має зовсім різний ступінь важливості для правоохоронних органів. Якщо буде створено алгоритм, що виокремлює ризиковані випадки, залучення правоохоронців до перевірок стане значно простішим і швидшим.
Безумовно, існує проблема спотворення результатів первинних обстежень на стартовому етапі. Наприклад, можна умовно "зробити вдих-видих" не зовсім коректно, що призведе до незадовільного результату спірометричного тесту (оцінки функцій легень), або ж підкупити офтальмолога під час перевірки зору за таблицею Сивцева. Хоча вирішення цієї проблеми є складнішим, це цілком реально, особливо з урахуванням нової двоступеневої логіки процедури визначення інвалідності (обстеження та підсумкове рішення), яку ми розглянули раніше. Можна також розглянути можливість використання телеметричних технологій, коли, наприклад, кардіограф взаємодіє з пацієнтом в одній локації, а результати аналізує та інтерпретує інший спеціаліст у віддаленому регіоні. Розподіл випадків має ґрунтуватися на принципах випадковості, анонімності та екстериторіальності.
До речі, телеметрія не є новим або неймовірним явищем для України, адже ми вже маємо успішні приклади її використання. Наприклад, у Одеській області відбувся пілотний проект, у рамках якого сільські медики використовували планшети, до яких були підключені кардіографи, USB-камери, спірометри та тонометри. Фельдшери вимірювали показники та надсилали їх сімейному лікарю, який знаходився в лікарні на відстані 30 кілометрів від фельдшерського пункту. Це було швидко, зручно та ефективно. Отже, незважаючи на те, що впровадження телеметрії може зайняти більше часу, вона безумовно варта зусиль.
Зрештою, після збору достатньої кількості даних в ЕСОЗ (або на будь-якій іншій платформі, що використовується МОЗ), можна сформувати категорії типових випадків і автоматизувати процес ухвалення рішень. Пацієнти з важкими діагнозами можуть отримувати результати без потреби відвідувати численні кабінети. Наприклад, ветеран з ампутованою кінцівкою не повинен проходити огляд у офтальмолога для отримання третьої групи інвалідності. Для призначення цієї групи не потрібна жодна комісія. Відомості про його лікування в медичному закладі вже є, і з них можна одразу зрозуміти, що у нього немає інших захворювань, тому можна автоматично призначити групу, залишивши лише необхідність співпраці з реабілітологом.
Більше того, з накопиченням інформації щодо медичних рішень комісій можна впровадити алгоритми штучного інтелекту, які здатні автоматизувати формування груп навіть для складних випадків, залишивши на розгляд кваліфікованих фахівців лише найскладніші та неоднозначні ситуації. Протягом приблизно року роботи штучного інтелекту можливо досягти автоматизації 70-80% формування груп, що дозволить усунути найбільший ризик корупції — людський фактор.
Вищезгаданий сценарій може виглядати досить складним і тривалим. Однак запуск пілоту може відбутися вже через два місяці, оскільки існують платформи, які готові до реалізації. Ці системи вже активно використовуються в лікарнях по всій країні. Для впровадження таких процесів не потрібно витрачати роки на розробку ідеальних моделей обліку даних в ЕСОЗ. Більше того, під час повномасштабної війни Україна продемонструвала свою спроможність швидко здійснювати комплексні релізи, на приклад, проекти "Резерв+" та "Армія+".
Виконання всіх облікових завдань ЕСОЗ, функцій контролю, а також інтеграція телеметрії та штучного інтелекту безумовно вимагатиме значного часу — приблизно від 12 до 18 місяців.
Якщо ж замість реальної зміни системи й автоматизації процесів лише переставити місцями доданки, передати функцію МСЕК іншій установі, то це дасть лише реорганізацію корупційних потоків. Простіше кажучи, розбагатіють інші люди замість тих, хто "заробляє" нині.
Край важливо усвідомлювати, що корупція в МСЕК є лише наслідком логіки, закладеної в саму структуру взаємодії з людьми з інвалідністю. Система функціонує так, що держава прагне "відкупитися" від громадян, пропонуючи їм допомогу у вигляді пенсій та застарілих пільг. Необхідно змінити всю концепцію роботи в цій галузі: основним завданням має бути не просто збільшення розміру пенсій, а сприяння інтеграції людини в суспільство та надання їй можливості працювати.
Наразі дисбаланс виділення бюджету на пенсії й реабілітацію такий, що на останню йде лише незначна частка відносно бюджету пенсій. Сотні тисяч ветеранів, травмованих війною, потребують оновленого підходу до себе. Пенсія не може бути самоціллю системи, вона -- лише компенсаційний механізм, аби підтримати людину у важкій ситуації. Тому реформа МСЕК має бути лише елементом великого пазла реформи сфери реабілітації. Інакше цієї інвалідності державної системи ми не виправимо.
Ба більше, всі ці медичні інформаційні системи мають бути нормально інтегровані із системами Мінсоцу, соціальних служб тощо. Бо це нерозривний цикл в історії людини, яка втратила здоров'я. У секторі ІТ є поняття User Journey -- шлях користувача, який людині з певною потребою має бути зручно долати. У випадку отримання інвалідності він включає лікування, реабілітацію, пільги, а також питання можливого зняття з обліку в ТЦК та окремого отримання ветеранських послуг. Тому необхідна така взаємодія систем і реєстрів, яка б замкнула весь цикл МОЗ -- Мінсоц -- Міноборони та Мінвет. Бо кількість реальних людей із інвалідністю постійно зростає. Зрештою "реформа МСЕК" має перетворитися на повноцінну зміну філософії держави в роботі з людьми, які мають інвалідність.
